Fragebogen für Impfungen

Wenn Sie in einer unserer Praxen gegen Covid-19 geimpft werden wollen, so gehen sie bitte wie folgt vor:

1. Füllen Sie den unten stehenden Fragebogen vollständig aus und drücken Sie auf “Formular absenden”. Das Formular wird an uns übermittelt. Sie werden anhand Ihrer Angaben auf eine Warteliste gesetzt und erhalten von uns Bescheid, sobald wir einen Impfstoff für Sie zur Verfügung haben. Einen “Wunsch”-Impfstoff gibt es nicht. Sie haben jedoch selbstverständlich die Möglichkeit, eine Impfung auch dann noch abzulehnen, wenn Sie sich hierfür angemeldet haben.

Anhand Ihrer Angaben werden Sie einer Priorisierungsgruppe zugeordnet. Wie die Einteilung erfolgt, entnehme Sie bitte diesem Dokument.

2. Wenn Sie von uns einen Impftermin erhalten, erfahren Sie, welchen Impfstoff wir für Sie vorrätig haben. Bevor Sie dann zu uns kommen, drucken Sie sich bitte den Aufklärungs- und denEinverständiserklärungsbogen (zwei unterschiedliche Formulare!) zur Covid-19 Impfung aus, lesen Sie beide Formulare gründlich durch, füllen sie mit Ihren Daten aus, unterschreiben sie und bringen die beiden Formulare zu Ihrem Impftermin mit. Sollten Sie nicht die Möglichkeit haben die Bögen auszudrucken, lesen Sie sich diese bitte trotzdem gut durch, damit Sie diese schon kennen, wenn Sie sie erst in der Praxis unterschreiben können. Bitte beachten Sie, dass es für jeden der beiden derzeit verfügbaren Impfstoffe einen eigenen Aufklärungsbogen gibt. Sie finden die Aufklärungsbögen HIER

    Ihr Arbeitgeber

    Anschrift des Arbeitgebers

    Straße  

    PLZ  
    Ort  

    Ich bin beschäftigt in der Pflege in einem Krankenhaus, Altenheim oder einem ambulanten Pflegedienst

    Ich bin beschäftigt in einer medizinischen Einrichtung mit sehr hohem COVID-19-ExpositionsrisikoZUM BEISPIEL:Intensivstationen, Notaufnahmen, Rettungsdienste, SARS-CoV-2-Impfzentren, Bereiche mit infektionsrelevanten aerosolgenerierenden Tätigkeiten wie Bronchoskopien sowie Beschäftigte in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung

    Ich betreue beruflich Menschen mit geistiger oder psychischer in einer stationären Einrichtung oder im Rahmen einer tätigkeit bei einem ambulanten Pflegedienst

    Ich arbeite in einer medizinischen Einrichtungen mit hohem/erhöhtem COVID-19-Expositions-risiko – insbesondere Ärzte und sonstiges Personal mit regelmäßigem unmittelbarem Patientenkontakt ZUM BEISPIEL:Praxen für Allgemeinmedizin und Kinderheilkunde, für HNO, Augen- und Zahnheilkunde, KV-Notdienste, Infektions-stationen, Notfall-Transporte, Blut- u. Plasma-spendedienste, SARS-CoV-2-Testzentren

    Ich arbeite in einem der folgenden Bereiche:
    Polizei- und Ordnungskräfte sowie Soldaten im Ausland und Personen in Auslandsvertre-tungen oder bei Entwicklungsorganisationen, die im Dienst einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt sind.

    Ich arbeite in einem der folgenden Bereiche:
    In Kinderbetreuungseinrichtungen, Kindertagespflege oder in Grundschulen, Sonderschulen, Förderschulen

    Ich arbeite im öffentlichen Gesundheitsdienst oder in einer relevanten Positionen der Krankenhausinfrastruktur.

    Ich habe engen Kontakt mit über 70-Jährigen Pflegebedürftigen,
    die nicht in einer Einrichtung leben

    Ich bin Bewohner oder Personal einer Flüchtlings- und Obdachloseneinrichtung

    Ich bin beschäftigt in Beschäftigte in einer medizinischen Einrichtung mit niedrigem COVID-19-Expositionsrisiko (z.B. Labor) – ohne Betreuung von Patienten mit Verdacht auf Infektionskrankheiten

    Ich bin Person in staatlichen Schlüsselpositionen ZUM BEISPIEL:Regierung, Verwaltung, Justiz,Verfassungsorgane, Bundeswehr, Polizei, Zoll, Feuerwehr, Katastrophenschutz/THW

    Ich bin Personal in einer Einrichtung der Kinder- und Jugendhilfe und Schulen, die nicht bereits weiter oben aufgeführt sind, oder Beschäftigte/r in einem Unternehmen der kritischen Infrastruktur ZUM BEISPIEL: Lebensmitteleinzelhandel, Apotheken und Pharmawirtschaft, öffentliche Versorgung und Entsorgung, Ernährungswirtschaft, Transportwesen, Informationstechnik u. Telekommunikation

    Ich habe engen Kontakt mit über 60-Jährigen Pflegebedürftigen,
    die nicht in einer Einrichtung leben

    Ich habe prekäre Arbeits- oder Lebensbedingungen ZUM BEISPIEL:Saisonarbeiter, Beschäftigte in Verteilzentren oder der fleischverarbeitenden Industrie

    Ich leide an einer oder mehrere der folgenden chronischen Erkrankungen:
    •Trisomie 21 oder Conterganschädigung
    •Demenz oder geistige Behinderung
    •schwere psychiatrische Erkrankungen, insbesondere bipolare Störung, Schizophrenie oder schwere Depression
    •behandlungsbedürftige Krebserkrankungen
    •interstitielle Lungenerkrankung, COPD, Mukoviszidose oder andere schwere chronische Lungenerkrankung
    •Muskeldystrophien und vergleichbare neuromuskuläre Erkrankungen
    •Diabetes mellitus mit Komplikationen
    •Leberzirrhose oder andere chronische Lebererkrankung
    •chronische Nierenerkrankung
    •Personen nach Organtransplantation
    •Adipositas (BMI über 40)

    •behandlungsfreie in Remission befindliche Krebserkrankungen
    •Immundefizienz oder HIV-Infektion•Autoimmunerkrankungen oder Rheuma
    •Herzerkrankungen (Herzinsuffizienz, Arrhythmie, Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheit oder arterielle Hypertension)
    •zerebrovaskuläre Erkrankungen, Schlaganfall oder andere chronische neurologische Erkrankung
    •Asthma bronchiale•chronisch entzündliche Darmerkrankung
    •Diabetes mellitus ohne Komplikationen•Adipositas (BMI über 30

    Wenn ja, an welcher der genannten Erkrankungen:

    Ihre Angaben werden verschlüsselt übermittelt!