Fragebogen für Covid-19 Testungen

    Ihr Arbeitgeber

    Anschrift des Arbeitgebers

    Straße  

    PLZ  
    Ort  

    Zuletzt gearbeitet am

    Kontakt mit positiv auf Covid-19 getester Person?
    janein

    wenn ja, bitte Datum des Kontakts angeben  

    Warnung von Corona App erhalten? janein

    Rückkehr aus Riskogebiet janein
    wenn ja, am   aus (bitte Land auswählen; Liste am 24. September 2020 aktualisiert)   

    Symptome
    keineFieberHalsschmerzenHustenAtemnotGeschmacksverlust GeruchsverlustDurchfallKopfschmerzenandere:

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